ご予約・お問い合わせ

※初診の方
新患の受け入れを再開いたします。

現在、院長黄杏里が化学物質過敏症の為
ワクチン接種者の方はまずご相談ください。ご理解頂けたら幸いです。

治療をご希望の方は問診表をダウンロードし
記入したものをアキュモLINEアカウントにお送りください。
写メしたもので構いません。

よろしくお願い致します。

問診票
すべての方共通(2枚ともお書きください)
問診票1(必須)
問診票2(必須)

女性特有のお悩みでお困りの方は以下もご記入ください。(例:不妊治療・月経不順・生理痛・子宮の不調、疾患など)
婦人科系に関する問診票(任意)

—-※再診の方——

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