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治療をご希望の方は問診表をダウンロードし
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写メしたもので構いません。

よろしくお願い致します。

問診票
すべての方共通（２枚ともお書きください）
問診票1（必須）
問診票2（必須）

女性特有のお悩みでお困りの方は以下もご記入ください。（例：不妊治療・月経不順・生理痛・子宮の不調、疾患など）
婦人科系に関する問診票（任意）

—-※再診の方——

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